(ذكر المكان) في: .../.../....
المتهم :
الساكن (ة):
إلى السيد: أمين الضبط
لدى محكمة ............
الموضوع: طلب تسجيل معارضة
لــي الشــــرف أن أتقـــــــدم إلــــــــى
سيادتكــــم المحترمـــــــــة بطلبـــــــــي هذا راجيــــــا منكم الموفقة على
تسجيل معرضتي ضد الحكــــــم الغيابي الصــــــادر بتاريخ : ../../..... ملف
رقم: / فهرس: ........../.. قسم: الجنح
التهمة:
قضى بــ: 02 شهرين حبس نافذ و 20.000 دج غرامة نافذة.
و عليه ألتمس تسجيل معارضتي ضد هذا الحكم لم له من ضرر.
لكم فائق الاحترام و التقدير.
إمضاء المعني (ة):